INFORME PSICOLÓGICO

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS PERSONALES:

Nombres y apellidos: AA
Edad: 7 años
Sexo: Femenino
Escolaridad: Segundo de Primaria
Lugar y fecha de nacimiento: Bogotá, 12 de octubre de 2000

FECHA DEL INFORME:

12 de mayo del 2018

II. REMITE

Psicologa del colegio la merced

III. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre manifiesta que la niña no se comunica ni se relaciona con nadie y en publico se le dificulta hablar, así mismo cuando se comunica lo hace por medio de escritos; también dice que la orientadora del colegio  quiere sacar  a la niña.

Por otro lado, la niña manifiesta por medio de un escrito: “No sé por qué mi mamá me trajo”.

IV. DESCRIPCIÓN FÍSICA

Niña de aproximadamente 1,35 metros de estatura y 35 kilogramos de peso; contextura delgada; tez blanca, cabello de color negro, crespo y largo; ojos de color negro. Su presentación personal es acorde con su edad y se destaca la limpieza y pulcritud; generalmente a la consulta asiste con el uniforme del colegio.

V. COMPORTAMIENTO EN CONSULTA

La niña se muestra atenta frente a la conversación de su madre con la terapeuta, permanece callada y establece un limitado contacto visual frente a las preguntas que se le hacen. Sin embargo, es posible establecer comunicación escrita con ella. Frente a cada pregunta que formula la terapeuta, ella escribe las respuestas y muestra la hoja.
En el momento que se le realizan preguntas, evita el contacto visual dirigiendo su mirada a otros lados, al insistirle en la pregunta se sonroja, mira a la mamá, frota sus manos, aprieta sus labios, en ocasiones golpea con sus pies el escritorio. Cuando la mamá está informando sobre su comportamiento, la niña se coloca las manos en su boca e intenta reírse.

VI. HISTORIA Y DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:

La madre que presenta motivo de consulta, porque su hija de 7 años refiere “no se relaciona con los demás” la madre reporta que el problema se presenta aproximadamente a los 2 años a 3 años, cuando la niña ingresa al jardín, presento enuresis y conductas auto lesivas, presentaba dificultad al hacer tareas en el colegio, Un día uno de sus compañero le dio un mordisco en su mano, desde entonces inicia a presentar pataletas pasados 4 meses, no desea volver a estudiar, los padres la retiran y la matriculan en otro.

Estando en esta nueva institución la profesora le expresa a la madre que la niña no habla, ni interactúa con los demás compañeros, la retiran y la madree asigna tareas en casa. Para el 2006 la niña ingresa al colegio La Merced donde estudia actualmente, estando allí no hay una estable comunicación con los padres ni docente, su rendimiento académico ha desmejorado. Ha estado en psiquiatría, tratamiento psicológico y terapia ocupacional durante 6 sesiones indican que la niña no quería hablar y cuando sea más grande cambiara. 

El colegio sugiere cambio de colegio por uno especial para el problema de su hija. El psicólogo del colegio valora la niña el diagnostico; mutismo selectivo”. la madre dice que la niña se comunica con los padres, abuela y hermana de 17 años y cuando le preguntan porque no habla evade la pregunta o dice que le dan nervios.

VII. ÁREAS DE AJUSTE 

Área Familiar

La niña vive en su casa, familia nuclear; papa, mama y hermana mayor, además dos primos y una señora en habitación rentada. Figura de autoridad según la madre; el padre “viene de familia dominante “padres y hermana afectuosos con la niña están al pendiente y nunca la dejan sola por mucho tiempo. Motivo de conflicto con la niña es desinterés de la niña para cumplir responsabilidades personales y del colegio. Se evidencia sobre protección en; bañarla en mañanas, no se tienen responsabilidades claras en casa y colegio. Padre desautoriza la madre, refiere que esta la grita; no se evidencian contingencias claras, la hermana refiere que ella juega los mismos juegos que la niña, lo más relevante es el tv y computador para la niña, la niña ha dormido y duerme actualmente con la hermana.

Área personal


La niña evidencia inhibición en el habla, timidez y ansiedad en el ámbito educativo. Socializa con sus compañeros de clase, pero en ningún momento establece comunicación verbal con otros niños, docente o personas desconocidas, demostrando incapacidad de hablar en situaciones sociales, se relaciona únicamente con su núcleo familiar (madre, padre y hermana); por lo cual su rendimiento académico ha desmejorado de acuerdo con lo mencionado por la institución.

Área social

 Madre refiere; la niña con quien más interactúa es con la hermana, no establece comunicación con otros niños, aunque juegue con ellos, pero la mayor parte del tiempo prefiere estar sola o con su hermana, en reuniones sociales se comunica a través de secretos con sus padre o hermana, cuando tienen visitas en casa se aparta o inhibe, algunas veces habla “normalmente” pero cuando siente que alguien le presta atención se calla. Si se presiona para habla muestras conductas de ansiedad.

Área académica

 La niña estudia colegio Pica piedra desde primero y actualmente cursa segundo. Cuando tuvo 4 años estuvo jardín de bienestar familiar, la madre reporta que al inicio tenía buen rendimiento mostraba interés por asistir, pero la docente se quejaba constantemente por el silencio de la niña. Actualmente el rendimiento disminuyo escribe despacio, se queda atrasa en ocasiones, la profesora reporta que no habla con pares ni docentes, mantiene constantemente los dedos en la boca y se dispersa con facilidad “pareciera que estuviera en otro mundo” ha propuesto remisión psicológica y llevarla a un colegio especial.

Área afectiva

La niña se enoja cuando sus padres la presionan para que hable o cuando en ocasiones no le dan lo que ella pide. La pone feliz patinar, jugar con la hermana y en general con lo que le gusta, es afectuosa con su familia y ellos también lo son con ella. Cuando pierde algo, la niña presenta una actitud pasiva frente a ello y en ocasiones si pierde algún objeto su mamá se lo busca.

Área sexual; no reporta

Área biológica; No se evidencian elementos biológicos relevantes que se constituyan como predisponentes o precipitantes del problema.

VIII. PROCESO DE EVALUACIÓN

1. Entrevista a los referentes
2. Entrevista a la niña
3. Cuestionario de Datos Personales – CDP
4. Observación en consulta
5. Historia de Desarrollo
6. Cuadernos del colegio
7. Cuestionario de docentes

IX. HALLAZGOS PERTINENTES

1. Entrevista con referentes: Los padres reportan que, cuando la niña debe interactuar con personas diferentes a ellos y a su hermana, les habla al oído a los padres o a la hermana para que ellos le comenten a esas personas qué quiere decirles. Reportan que la niña habla con los padres y con la hermana mayor, sólo cuando las demás personas no están pendientes de ella y en otras ocasiones, cuando la niña está hablando con sus padres y se da cuenta que otras personas están prestando atención inmediatamente deja de hablar. En otras oportunidades, cuando las personas le dicen que les hable ella sale corriendo.
Informan que la niña se pone nerviosa cuando ellos le insisten para que hable y denotan que presenta movimientos de los labios, de las manos y piernas, se sonroja y no sostiene la mirada o la desvía en el momento que se le hacen diferentes preguntas. Así mismo, reportan que la niña no se relaciona con las compañeras del colegio y en la casa cuando debe hacer alguna tarea, se dispersa con facilidad mirando al techo u otras cosas presentes en el lugar. El espacio donde viven es pequeño y por lo tanto la niña no tiene un lugar adecuado para estudiar.

2. Entrevista a la niña: Durante la sesión, inicialmente cuando la terapeuta le hace preguntas relacionadas con su nombre, edad, colegio en el cual estudia, curso, la niña permanece callada, por lo cual la terapeuta solicita que responda con algún gesto y ella señala la edad con los dedos de sus manos. Se establece comunicación escrita para responder a las preguntas formuladas por la terapeuta. A través del escrito, se identificaron gustos y motivaciones, pero no da respuesta frente a preguntas relacionadas con su problema. En otra ocasión, mientras jugaba en el computador que se tiene en el consultorio presentó manifestaciones gestuales y verbales tales como emisión de sonidos o gritos de susto Al finalizar la sesión se le pidió la emisión de un sonido cualquiera obteniendo respuesta positiva por parte de ella.

3. Cuestionario de Datos Personales – CDP: se encontraron respuestas negativas frente a antecedentes médicos y psicológicos tanto de la familia como de la niña, lo cual permite descartar algún antecedente biológico relevante predisponente de la conducta problema. La niña ha estudiado en tres instituciones diferentes y no ha repetido cursos. Se le facilita la informática y se le dificulta la asignatura de español.
Registran que durante el embarazo de la mamá no se presentaron accidentes ni enfermedades, que el parto fue por cesárea a las 36 semanas y no tuvo complicación en el momento del nacimiento. La niña no gateó, no se relaciona fácilmente con los pares.

4. Observación en consulta: Cuando se le realizan preguntas, la niña evita el contacto visual dirigiendo su mirada a otros lados, al insistirle en la pregunta se sonroja, mira a la mamá, frota sus manos, aprieta sus labios, en ocasiones golpea con sus pies el escritorio. Cuando la mamá está informando sobre su comportamiento, la niña se coloca las manos en su boca e intenta reírse. Entiende las preguntas que se le formulan y presenta actitud adecuada cuando se le pide que dibuje o escriba. Durante el juego con el computador manifiesta respuestas de efusividad en los momentos que le quedan pocas oportunidades para ganar. En una ocasión gritó y se rió con la terapeuta. Cuando se le solicita, realiza sonidos y movimientos que emite la terapeuta pero en un tono bajo. Entiende las preguntas que se le formulan y presenta actitud adecuada cuando se le pide que dibuje o escriba, sin embargo en ocasiones se dispersa y dirige su mirada hacia otro lado.

5. Historia de Desarrollo: El embarazo y parto fue estable, la niña al nacer midió 52 cms y pesó 6 libras y cuarto. Tuvo alimentación materna desde su nacimiento hasta los 4 meses de edad, a partir de los cuales tomó tetero hasta los 3 años. Tuvo alimentación complementaria desde los 5 años y no manifestó dificultades se succión, masticación o deglución. Duerme con su hermana mayor, y no hubo retraso en el desarrollo.
Frente a las situaciones de frustración o de pérdida, la niña da quejas a la mamá pero se muestra desinteresada y pasiva. Le tiene miedo a la oscuridad y a los monstruos. Tiene horario para levantarse, hacer tareas, jugar, comer y dormir. Registran que es muy solitaria pero no se ve continuamente preocupada. Inicia diálogo cuando está con su familia de lo contrario no. La corrigen a través del diálogo cuando consideran que hace algo inapropiado y cuando ha hecho algo apropiado la felicitan.

6. Cuadernos del colegio: Los cuadernos están en adecuado estado y organización, se evidencian varios dibujos y la letra es legible.

7. Cuestionario de docentes: La docente refiere que “la niña trabaja individualmente con ayuda de alguien, es lenta para escribir y no maneja la lógica matemática”. En la casilla relacionada con vocabulario no marca “x”, escribe “ninguno de los tres”. Registra que la niña “se asusta ante el trabajo intelectual”. Las asignaturas que le agradan son Ciencias, Español e Informática. Las asignaturas que le desagradan son Matemáticas y Sociales. Refiere también que la niña comprende con dificultad, manifiesta cansancio en actividades mentales, asimila con lentitud las explicaciones y se distrae con facilidad “todo el tiempo en todas las asignaturas”, busca llamar la atención del docente. En observaciones y comentarios adicionales la docente refiere: “Me gustaría que la niña me hablara para mejorar su rendimiento académico”.

X. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Instrumentos:

Materiales implementados en las dinámicas: lápiz, papel, entre otras.

Espacio amplio: parques, colegio

Instructivo hábitos y calidad de vida

Técnicas:

Terapia racional emotiva

Modificación de conducta

Estrategias:

Ampliar la comunicación en el área social y familiar

Se incluye refuerzo en el área individual

XI. OBSERVACIONES

Para resaltar el comportamiento de la niña en la entrevista, constantemente evita el contacto visual.
cada vez que su mama hablaba refiriéndose a ella le causa risa, pero intentaba disimular tapándose la boca.
Al realizarle preguntas a la niña, ella no responde, por lo tanto, se establece comunicación descrita y por medio de gestos.

En ocasiones se desconcentra de lo que le hablan y dirige su mirada hacia otro lado.

XII. SUGERENCIAS

La niña como ya lo hemos dicho padece de mutismo selectivo, las causas de este problema son principalmente psicológicas, concretamente a la presencia de ansiedad. Por ende, se descarta presencia de enfermedades médicas o físicas.
Teniendo en cuenta que la persona que hace el resumen del caso es una terapeuta, se recomienda remitir a la niña a un especialista como un pediatra, psicólogo o psiquiatra. Estos profesionales trabajarán en equipo con maestros, familia y la niña en las intervenciones antes mencionadas.

XIII: Referencias:

Rodríguez-Menchón, M., & Saval-Manera, J. J. (2017). Tratamiento conductual basado en el juego de una niña con mutismo selectivo. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 4(1).

Granada Aviles, M. (19,12,2016). Informe Psicológico.

Gómez Pulido, Ana, (2003), Mutismo selectivo: intervención escolar. E.U. Cardenal Cisneros. Universidad de Alcalá